Vďaka tomu vieme presne porovnať výsledok zákroku s pôvodným stavom.
Kombinovaný zákrok využívajúci výhody transdermálneho laseru a sklerotizácie sa začal vykonávať v roku 1999, pričom dokázal minimalizovať nežiadúce účinky oboch techník. Jeho cieľom bolo odstránenie metličiek, odborne nazývaných teleangiektázie. Sú to rozšírené kožné žilky hrubšie menej ako 1 mm. Od nich hrubšie, s priemerom medzi 1 - 3 mm, sú retikulárne žily, ktoré zvyčajne vyživujú metličky. Oboje zasahuje d nes už overený zákrok CLaCS (Cryo Laser a Cryo Sclerotherapy).
Začiatky sklerotizácie
Pri sklerotizácii malých žiliek sa v počiatkoch flebológie volilo medzi dvomi metódami - sklerotizáciou roztokom a sklerotizáciou laserom. Zákrok laserom bol bolestivejší, ale uprednostnil sa najmä, ak mala osoba fóbiu z ihiel alebo hrozila alergická reakcia na sklerotizačný roztok.
Spočiatku sa používali na sklerotizáciu metličiek iba lasery s nízkou vlnovú dĺžkou. To znamená, že neprenikli hlboko do kože, ale zasahovali iba pigmentové bunky. Práve pre pigmentové bunky bola účinnosť tejto metódy obmedzená fototypom pokožky. Svetlá pokožka reagovala inak na laser ako tmavšia pokožka. Dnes už existujú lasery s rôznou vlnovou dĺžkou.Čím je vlnová dĺžka vyššia, tým hlbšie dokáže lúč preniknúť.
Profesor Hiroshi Miyake vyskúmal, že najlepším roztokom na sklerotizáciu je 75 % dextróza. Veľkosť žily, viskozita sklerotizačného roztoku a aplikačný tlak, ktorý závisí od hrúbky ihly a hrúbky striekačky, určujú rýchlosť toku aplikovaného roztoku. Vďaka presnému definovaniu priemeru žily, hrúbky ihly a striekačky s použitím 75% dextrózy nemal profesor Miyake ani jeden prípad postsklerotizačnej nekrózy a nebola zaznamenaná ani žiadna alergická reakcia alebo zápal povrchových žíl.
CLaCS
Kľúčovým krokom pri odstránení metličiek je odstránenie prívodnej žily (vyživovacej žily, retikulárnej žily). Prišiel na to priekopník estetickej flebológie profesor Hiroshi Miyake, cievny chirurg na univerzite v Sao Paulo, ktorý sa venoval estetickým aspektom chirurgie krčových žíl od roku 1962.
Metóda odstraňovania metličiek CLaCS kombinuje zákrok využívajúci výhody transdermálneho laseru strednej intenzity energie s intenzívnym chladením (Cryo Laser) a sklerotizácie s intenzívnym chladením (Cryo Sclerotherapy). V prvom kroku sa vždy aplikuje laser. Po aplikácii sklerotizačného roztoku sa už nesmie používať laser, pretože by absorbovaná energia mohla poškodiť okolité tkanivo. Chladenie zohráva pri zákroku dôležitú analgetickú a aj ochrannú funkciu. Vzduch fúkaný na kožu má - 20°C a po 10 sekundách aplikácie ochladí kožu o 5°C.
Efektivita a bezpečnosť
Zvýšiť efektivitu zákroku pomáha okrem externého chladenia aj vizualizácia infrakamerou. Prístroj VeinViewer pomáha zobrazovať prívodné retikulárne žily, neviditeľné voľným okom, priamo na povrchu kože. A tretím pomocníkom pre čo najlepší výsledok zákroku sú lupové okuliare pre maximálnu presnosť vpichu.
Pri laserovej sklerotizácii je dôležitý správny výber energie a vlnovej dĺžky aj trvanie impulzu. Výber vhodného lasera závisí hlavne od veľkosti cieľovej cievy. Laser s najvyššou vlnovou dĺžkou 1064 nm je najvhodnejší na sklerotizáciu retikulárnych žíl, ktoré vyživujú metličky. Je vhodný aj na žily, ktoré sú uložené v hĺbke až 2 mm. Pri CLaCS-e sa aplikuje stredná intenzita energie - 70 J na cm2 v priebehu 15 ms. Nízka energia je kompenzovaná postupnou aplikáciou - až 3 impulzy na jedno miesto. V prípade tmavšej kože alebo vnímanej bolestivosti sa energia redukuje na 50 J a pridáva sa ďalší impulz na rovnaké miesto.
Vyšetrenie pred CLaCS
Komplexné cievne vyšetrenie je dôležité pred estetickým zákrokom, pretože sa dokázalo že až 26% pacientov/pacientiek iba s metličkami, bez zjavných krčových žíl, má aj tak nedostatočne nefungujúci kmeň v povrchovom žilovom systéme. Pri tomto vyšetrení sa práve ultrazvukom môže zistiť prítomnosť refluxu, čo znamená, že kozmetický zákrok sa odloží v prospech zdravotného hľadiska. Zákrok v záujme zdravia má vždy prednosť pred kozmetickým zákrokom akým je odstránenie metličiek. Detailné ultrazvukové vyšetrenie sa vykonáva v stoji s použitím vysokofrekvenčnej lineárnej sondy, ktorá presne zobrazí hrúbku žily ako aj hĺbku jej umiestnenia. Pre zákrok CLaCS sú vhodné žily s väčším priemerom ako 1,5 mm v hĺbke do 2 mm od povrchu. Pre hlbšie uložené žily sa odporúča skôr miniflebektómia.
Miesto ošetrenia
CLaCS sa môže využiť na dolných končatinách, ale aj na bruchu, v oblasti drieku, na prsníkoch a na rukách. Na tvári sa odporúča ošetrenie žíl len laserom. Tlak v žilách tváre je nižší a žilová stena je tenšia ako na dolných končatinách.
CLaCS nie je vhodné podstúpiť v prípade infekcie a iného poškodenis kože a pri užívaní fotosenzibilizujúcich liekov. Pred aj po zákroku je možná priama expozícia slnka, pretože energia laserového impulzu je minimálne absorbovaná v pigmentových bunkách. Po zákroku nie sú potrebné ani iné obmedzenia.
Skúsenosti na Slovensku
Kozmetický efekt bol veľmi dobrý už po prvom ošetrení metličiek. Nezaznamenali sme žiadne popáleniny kože, kožnú nekrózu, ani alergickú reakciu. Pigmentácie sa vyskytli ojedinele a do troch mesiacov ustúpili. Odkedy na Slovensku robíme zákrok CLaCS (od r. 2017) sme nezaznamenali po zákroku žiadny prípad obnovenia metličiek na tom istom mieste. Ak boli metličky živené bohatou sieťou retikulárnych žíl, podarilo sa dosiahnuť uspokojivý efekt po druhom alebo treťom ošetrení. V 9% prípadov sme nezaznamenali žiadne zlepšenie po zákroku. Po opakovanom ultrazvukovom vyšetrení sa zistilo, že vyživovacia žila bola buď hrubšia ako 2 mm v priemere, alebo išlo o spojenie povrchových a hlbokých žíl.
