Operácia pruhu slúži na identifikovanie prietrže a jej rekonštrukciu. Otvor sa buď zašije (v súčasnosti to nie je úplne bežné) alebo sa (oveľa častejšie)  otvor prekryje chirurgickou sieťkou, ktorá sa zafixuje. Sieťka pôsobí ako lešenie, cez ktoré prerastie vlastné tkanivo, aby spevnilo oslabenú oblasť bez napätia na okolité tkanivá. V prípade laparoskopickej operácie pruhu sa chirurg pozerá na otvor z vnútornej strany brucha a umiestni sieťku, ktorá vytvorí akúsi záplatu. Je to trochu ako oprava defektu na pneumatike pomocou záplaty zvnútra.

Operácia pruhu: áno, ale akým spôsobom

Výber techniky na rekonštrukciu hernie do značnej miery závisí od celkového zdravotného stavu (starší ľudia alebo ľudia s viacerými ochoreniami), od druhu a umiestnenia prietrže a jej veľkosti a od skúseností chirurga. British Hernia Society uvádza na základe vyhodnotenia 114 štúdií z prostredia Európy a severnej Ameriky, že laparoskopická operácia pruhu prednej brušnej steny je vhodná pri veľkých prietržiach (4 cm a viac) alebo u pacientov s vyšším rizikom komplikácií pri hojení rany.  Pri slabinovom pruhu odporúča použiť otvorenú techniku na opravu väčšiny primárnych jednostranných hernií (tie, ktoré sa objavujú prvýkrát len na jednej strane) a na opravu hernie pri recidíve (operovanej prietrži) alebo pri bilaterálnych herniách v slabinách.

Laparoskopická operácia pruhu môže byť obzvlášť prospešná, ak ide o:

• opakujúci sa pruh,
• bilaterálne prietrže (v oboch slabinách),
• pruh u žien (existujú určité dôkazy, že ženy majú vyššiu šancu na ďalšiu nediagnostikovanú herniu, ktorá nie je ľahko viditeľná počas otvorenej operácie),
• veľmi aktívnych pacientov, ktorých prevládajúcim príznakom je bolesť.

Otvorená operácia pruhu bez sieťky vs. so sieťkou vs. laparoskopia so sieťkou

Najbežnejšími technikami liečby primárnej strednej ventrálnej hernie sú otvorená operácia pruhu bez sieťky a otvorená operáciu pruhu so sieťkou, zatiaľ čo laparoskopický prístup s použitím intraperitoneálne umiestnenej onlay sieťky (IPOM) je menej častý.

Systematicky bolo sledovaných 754 nórskych pacientov v období od septembra 2006 do decembra 2015, a to 6 mesiacov, 2 roky a 5 rokov po operácii brušného pruhu. Z toho:

• otvorená operácia bez sieťky sa vykonala u 251 pacientov (34,9 %),
• otvorená operácia so sieťkou sa vykonala u 273 pacientov (38 %),
• IPOM sa vykonala u 195 (27,1 %) pacientov.

Otvorená oprava so sieťkou bola spojená s výrazne nižšou recidívou v porovnaní s otvorenou rekonštrukciou bez sieťky a s laparoskopickou operáciou so sieťkou  (5,2% vs. 18,2% vs. 13,8 %). Medzi skupinami neboli pozorované žiadne rozdiely v pooperačnej bolesti. Aj pooperačné komplikácie (okrem serómu) a funkčný stav po operácii boli porovnateľné. Pooperačný séróm (nahromadenie tekutiny) bol častejší po laparoskopickej operácii so sieťkou.

European Hernia Society odporúča použitie sieťky pre zníženie recidív bez zvýšenia výskytu infekcie, sérómu, hematómu a chronickej bolesti.

Presah sieťky za okraje hernie

V Taliansku uskutočnili retrospektívnu observačnú štúdiu zbierajúc údaje od pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú operáciu primárnej hernie alebo hernie v mieste chirurgického rezu z minulosti s použitím jednoduchého typu sieťky.

Do štúdie bolo zaradených 1777 pacientov:

• komplikácie počas operácie sa vyskytli u 12 pacientov (0,7 %),
• komplikácie po operácii sa vyskytli u 115 pacientov (6,5 %),
• počas sledovaného obdobia bola vydutá sieťka v 4,5 % prípadov a hernia sa recidivovala u 4,3 % pacientov,
• prekrytie sieťkou rovné alebo väčšie ako 4 cm malo za následok významný ochranný faktor,
• použitie absorbovateľných fixačných prostriedkov bolo rizikovým faktorom recidívy.

Na základe vyhodnotenia štúdie je minimálne invazívna liečba primárnych a postincisionálnych hernií brušnej steny bezpečným, efektívnym a reprodukovateľným postupom. Presah sieťky rovný alebo väčší ako 4 cm, použitie nevstrebateľných fixačných prostriedkov a pooperačný režim starostlivosti a sledovania sú kľúčové pre dosiahnutie dobrých výsledkov a nízkeho počtu recidív.

Vstrebateľná vs. nevstrebateľná forma fixácie sieťky

Rozhodujúca je správna fixácia, ktorá ovplyvňuje tak pooperačnú bolesť, ako aj krátkodobú a dlhodobú recidívu hernie. Možné je použitie vstrebateľných alebo nevstrebateľných svoriek, alebo fibrínového lepidla. V talianskej štúdii zaznamenali malý nárast včasnej pooperačnej bolesti súvisiacej s nevstrebateľnými fixačnými pomôckami, zatiaľ čo bol zaznamenaný významný rozdiel v miere recidív v porovnaní vstrebateľných a neabsorbovateľných lepidiel (11 % vs. 3 %), na základe čoho sa odporúča používanie nevstrebateľných foriem fizácie sieťky.

Talianske smernice pre laparoskopickú ventrálnu incíznu herniu odporúčajú minimálnu veľkosť prekrytia 3 cm, zatiaľ čo niektorí odborníci navrhujú prekrytie 5 cm, najmä pri väčších defektoch. Podľa vyhodnotenia skúseností s 1777 pacientami malo len 5 % z nich prekrytie menšie ako 4 cm; v týchto prípadoch bola miera recidívy 25 %, zatiaľ čo pri prekrytí rovnom alebo väčšom ako 4 cm klesla miera recidívy na 3 %. Okrem toho sa preukázala negatívna korelácia medzi veľkosťou prekrytia a trvaním operácie pruhu, pričom väčšie prekrytie je nielen bezpečnejšie, ale aj technicky jednoduchšie.

PRÍČINY VZNIKU HERNIE

Pruh sa môže vyvinúť v dôsledku akéhokoľvek faktora, ktorý oslabuje tkanivá brušnej steny (napr. dedičnosť, pribúdajúci vek, fajčenie, zvýšený tlak v bruchu vplyvom dlhodobého kašľa, trvalé zdvíhanie ťažkých bremien apod.). Zvyčajne je vývoj hernie kombináciou týchto faktorov. Neexistujú žiadne dobré dôkazy o tom, že príležitostné zdvíhanie ťažkých bremien je rizikovým faktorom pre rozvoj hernie.

PRÍZNAKY PRUHU

Prietrž je jednoducho diera v brušnej stene, cez ktorú sa môže vydúvať obsah brušnej dutiny. Niekedy, ale nie vždy, sa môže vyskytnúť pocit nepohodlia – nie je to však neznesiteľná bolesť. Ak nie je vidieť ani cítiť žiadny opuch alebo hrčku keď vstanete alebo zakašlete,  je nepravdepodobné, že máte pruh, ale nie nemožné.

PRUH NEZMIZNE BEZ CHIRURGICKEJ „OPRAVY“

Vždy je tu možnosť nerobiť nič. Môže to byť vhodné pre dlhotrvajúce hernie, ktoré nespôsobujú žiadne príznaky a vyskytujú sa u pacientov s mnohými inými zdravotnými problémami. Väčšina hernií sa však postupom času zväčší a je stále nepríjemnejšia, bez ohľadu na opatrnosť. Nosenie špeciálnej pomôcky, ako napríklad sťahovacieho pásu na zabránenie vyklenutia sa používalo, ale teraz sa predpokladá, že pomáha len v obmedzenej miere, nehovoriac o nepohodlí.

Prístup k fyzickej aktivite po operácii hernie

Výskumný tím z nemeckej univerzitnej kliniky Das UKE, z Oddelenia všeobecnej, viscerálnej a hrudnej chirurgie zhromaždil a analyzoval národný nemecký a medzinárodný prieskum všeobecných chirurgov o pooperačných odporúčaniach po operácii brucha a hernie. Medzinárodného odborného prieskumu o pooperačnej aktivite a záťaži sa zúčastnilo 127 nemocníc a hodnotili návrhy na pooperačný odpočinok a zdržanie sa fyzickej aktivity. Pri porovnaní údajov výskumníci zistili, že 75 %  zúčastnených chirurgov súhlasí s pooperačne zníženou aktivitou po laparoskopii po dobu 2 týždňov alebo menej. Pokiaľ ide o otvorenú operáciu pruhu, výsledky boli nepresvedčivé, keďže približne polovica odporúčala 4 týždne alebo menej pooperačne zníženej aktivity a druhá polovica viac ako 4 týždne.

Šport po operácii hernie

Otvorená operácia pruhu je podľa 80,0 % zúčastnených nemocníc dôvodom na oddych od športových aktivít, a to počas:

• 6 týždňov - podľa 23,9 %,
• 4 týždňov - podľa 23,4 %,
• 2 týždňov - podľa 15,1 %,
• zvyšok bližšie nešpecifikoval odporučenia.

Po laparoskopii odporúčalo 56,4 % zúčastnených nemocníc pacientom zdžať sa športových aktivít väčšinou na 2 týždne.

Väčšina nemocníc neuvádzala dĺžku odporúčanej práceneschopnosti a tretina nemocníc uviedla práceneschopnosť bez ohľadu na laparotómiu (otvorenú operáciu) alebo laparoskopiu. Väčšinou boli  po laparoskopii odporúčané 2 týždne práceneschopnosti alebo menej. 

Vnútrobrušný tlak, napätie brušnej steny a fyzická aktivita

Z biomechanického hľadiska sa zdá, že nárast vnútrobrušného tlaku spojený s fyzickou aktivitou alebo zdvíhaním je kritickým faktorom, pretože priamo zvyšuje napätie brušnej steny. Ukázalo sa, že zvýšenie intraabdominálneho tlaku závisí od veľkosti hmotnosti a spôsobu jej zdvíhania. Ukázalo sa však aj to, že pomalé zdvíhanie závaží do 50 kg viedlo len k zanedbateľnému zvýšeniu vnútrobrušného tlaku. Naopak, podstatné zvýšenie intraabdominálneho tlaku bolo zaznamenané pri akciách ako kašeľ, vylučovanie stolice a vracanie. Na rozdiel od kontrolovaného návratu k bežným denným aktivitám sa týmto fyziologickým potrebám, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, nedá zabrániť.

Zmiernenie nepríjemných pocitov, ktorým predchádzala operácia pruhu

Jemným tlakom na ranu pomocou ruky alebo malého vankúša môžno zmierniť nepríjemné pocity pri kašľaní, kýchaní a pri sadaní si a vstánaní. Riziko zápchy môžno znížiť pitím veľkého množstva tekutín a konzumáciou veľkého množstva zeleniny, ovocia a potravín s vysokým obsahom vlákniny, ako je hnedá ryža, celozrnný chlieb a cestoviny.

Operácia pruhu v Medicentre je možná dvoma spôsobmi. Robíme otvorenú operáciu a laparoskopickú operáciu inguinálneho (slabinového) pruhu a brušného (umbilikálneho a epigastrického) pruhu. Operácia bez spevnenia brušnej steny chirurgickou sieťkou je výnimočná a len vo veľmi špecifických prípadoch. Pred operáciou je nutná osobná konzultácia s naším chirurgom, aby sme dôsledne zvážili anamnézu a či je daná osoba vhodná pre zákrok jednodňovej chirugie. Jednodňová chirurgia vo všeobecnosti nie je určená pre ľudí s viacerými pridruženými ochoreniami a so zvýšeným rizikom komplikácií. Na osobnom zvážení každého pacienta, pacientky ostáva, či chce podstúpiť zákrok v rámci jednodňovej chirurgie, namiesto dlhšieho pobytu v nemocnici, aj vtedy, ak ide o osamelú osobu, o ktorú sa nemá po operácii doma kto postarať alebo ak ide o veľkú geografickú vzdialenosť bydliska od kliniky. Pri prepustení do domácej rekonvalescencie vždy dávame inštrukcie o starostlivosti o pooperačnú ranu a o potrebnom fyzickom šetrení sa do najbližšej kontroly.